Leesfragment: Het tekort van het teveel

29 oktober verschijnt Het tekort van het teveel. De paradox van de mentale zorg van Damiaan Denys. Lees bij ons alvast een fragment!

Er is iets geks aan de hand. Nederland behoort al jaren tot de gelukkigste landen ter wereld. Nooit eerder was de welvaart hoger, rijkdom groter en levenskwaliteit beter. Nederland staat aan de top van de wereld op het gebied van onderwijs, leefomgeving, gezondheid, veiligheid en welzijn. Toch lijden vier op de tien Nederlanders eens in hun leven aan een psychische stoornis, één op de vijf aan een angststoornis en één op de zes aan een depressie. Jaarlijks ondergaan een miljoen mensen therapie voor psychische klachten.

We zijn gelukkiger dan ooit, maar ook depressiever dan ooit. We hebben de beste geestelijke gezondheidszorg, maar klagen over verwarde personen, wachtlijsten en een ontoegankelijke psychiatrie. Hoe kunnen we deze paradox begrijpen? Verwachten we te veel van de psychiatrie? En van het leven? Is de druk om gelukkig te zijn te groot?

Psychisch lijden

Van alle lijden is psychische nood het wonderbaarlijkst. Als niets anders belast het de mens in zijn functioneren, ondermijnt de hoop en verlamt het leven. Psychisch lijden kent maat noch fundament, is onmetelijk diep of flinterdun, soms in realiteit geënt maar ook volkomen ongegrond. Vatbaar voor suggestie kan lijden in een oogwenk ieder bedwelmen om even plots als gekomen weer spoorloos te verdwijnen en indien ongehoord mens en gemeenschap meedogenloos ontwrichten. Psychisch lijden is onmiskenbaar en onmeetbaar. Voor onszelf amper te verdragen, maar aan een buitenstaander nauwelijks verstaanbaar te maken.
Gevreesd door iedereen, ontsnapt geen mens aan psychisch lijden. Voor allen komt een tijd wanneer we ons verstand zullen verliezen, de wil ons ontglipt of een emotie de overhand zal nemen. Er komt een ogenblik waarop je de ander niet meer begrijpt en je door de ander niet meer wordt begrepen. Eens zal de zin onherroepelijk achter de horizon wijken en zal je de wereld vruchteloos om betekenis smeken. Er komt een moment van psychisch lijden waarop je de gemeenschap zal verzoeken om je bestaan te schragen.
Mijn vraag gaat over dat tijdstip. Over de wijze waarop onze maatschappij een persoon in psychische nood bejegent; aan wie ze aandacht schenkt en wie ze vergeet, aan wie ze bij voorkeur het geld besteedt en welke normen en waarden ze hiervoor hanteert, hoe ze haar beleid orkestreert, de zorg organiseert, en het lijden van haar bevolking in de publieke opinie gestalte geeft. Psychisch lijden stelt niet alleen de mens maar ook de gemeenschap op proef. Abnormaliteit daagt de samenleving uit tot geduldig denken én ogenblikkelijk handelen. Ze eist feitelijke oplossingen en pasklare antwoorden voor niet te begrijpen vragen die geen uitstel verdragen. Wie het psychisch lijden waagt te ontkennen, wordt er des te meer door overweldigd. Rijk of arm, klein of groot, nieuw of oud, elke gemeenschap wordt gedwongen zich tot het lijden te verhouden, zal worden uitgedaagd om de psychische nood van haar burgers te lenigen. Op enig moment in ons leven zullen wij ons allen de vraag stellen: Hoe draagt de samenleving mijn psychisch lijden?

Naar schatting één op de vier mensen zal in de loop van zijn leven een psychische stoornis ontwikkelen Angst en depressie zijn de meest voorkomende klachten. Wie lijdt aan een psychische stoornis, heeft tweemaal zoveel kans om te sterven aan harten vaatziekten en stofwisselingsziekten. 90 procent van de miljoen mensen die jaarlijks aan suïcide overlijden, hebben een psychische stoornis. Meer dan 60 procent van alle patiënten met psychische klachten krijgt niet de zorg die ze nodig hebben, waardoor jaarlijks wereldwijd 13,5 miljoen mensen sterven. De cumulatieve wereldwijde economische impact van mentale stoornissen tussen 2011 en 2030 door verloren economische productie en Disability-Adjusted Life-Years (daly’s,) wordt geschat op 16.300 miljard dollar. Daarentegen bedraagt de wereldwijde mediane investering in mentale gezondheid slechts 2,5 dollar per persoon per jaar (variërend van 0,1 tot 21,7 dollar in de verschillende who-regio’s). Deze minimale uitgave is een belangrijke reden voor de grote kloof tussen de mentale nood en de mentale zorg. Wie met een pennenstreek het psychisch lijden wereldwijd in kaart brengt, komt tot de conclusie dat we collectief falen in onze aanpak van psychische stoornissen. Deskundigen aarzelen niet om te spreken van een ‘global mental health crisis’.
De crisis duidt op drie problemen. Ten eerste wijst ze op de onbekwaamheid van overheden om de geestelijke gezondheidszorg te organiseren. Meer dan 40 procent van de landen heeft geen beleid, meer dan 30 procent heeft geen programma en 25 procent heeft geen wetgeving op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg. Geen enkel land ter wereld, hoe vermogend ook, is in staat om de zorg voor het psychisch lijden van zijn bevolking te bekostigen. Ondanks de hoge prevalentie is de kwaliteit van de psychische zorg in vrijwel alle landen routinematig slechter dan de lichamelijke zorg. Op het gebied van geestelijke gezondheidszorg is elk land een ontwikkelingsland, niet alleen door de grote ongelijkheid maar ook door de beperkte toegang van zijn bevolking tot de geestelijke gezondheidszorg.
Ten tweede duidt de crisis op het onvermogen van de huidige wetenschap om een gepast antwoord te bieden op de vraag naar mentale hulp. De psychiatrie verkeert als medische discipline zelf ook in een crisis. Ze kan nauwelijks voldoen aan de wetenschappelijke basisvoorwaarden van de moderne geneeskunde. Van geen enkele psychische stoornis is de pathogenese bekend, waardoor de diagnostische criteria van aandoeningen vaag zijn en de behandeleffecten van interventies matig. Daarentegen zijn de placebo-effecten van de behandeling van angst en depressie hoog. Ondanks immense investeringen vordert het wetenschappelijk onderzoek naar psychische stoornissen moeizaam. Na tweehonderdvijftig jaar psychiatrie woedt nog altijd een strijd tussen neurobiologische, psychologische en sociale perspectieven op het psychisch lijden van de mens. De psychiatrie kan haar plek niet vinden, waardoor psychiaters openlijk de vraag stellen wat nog het bestaansrecht is van hun vak in de eenentwintigste eeuw.
Ten slotte duidt de crisis op de immense omvang van het psychisch lijden. Ondanks het vermoeden van onderrapportage lijden wereldwijd in 2017 naar schatting een miljard mensen aan psychische klachten. Al drie decennia lang vertegenwoordigen mentale stoornissen meer dan 14 procent van het aantal verloren levensjaren door ziekte. Sinds 1990 is de geestelijke gezondheid op mondiaal niveau op geen enkel vlak verbeterd. Ondanks het feit dat de prevalentie van stoornissen in de afgelopen jaren onveranderd is gebleven, blijft de hulpvraag stijgen. Van alle mensen die in de geestelijke gezondheidszorg worden behandeld, voldoet slechts de helft aan diagnostische criteria voor een psychische stoornis. Hoewel de zorg is toegenomen, ontvangen patiënten met psychische stoornissen minder behandeling. De vraag voor welk psychisch lijden de samenleving verantwoordelijkheid moet dragen, is relevanter dan ooit.

De ‘mental health crisis’ stemt tot nadenken. Waarom komen mentale stoornissen zo vaak voor? Waarom is hun impact zo groot? Waarom worden zo weinig mensen geholpen? Waarom slaagt de psychiatrie er niet in om een doorbraak te forceren? Waarom stijgt de hulpvraag als het aantal stoornissen hetzelfde is gebleven? Waarom blijft die mentale crisis onopgemerkt ondanks de enorme economische en menselijke schade?
De crisis is nog om een andere reden intrigerend. Tegen alle verwachtingen in worstelen niet de arme maar juist de rijke landen met het psychisch lijden. Bij uitstek de ‘Western, Educated, Industrialised, Rich and Democratic’of ‘weird’-samenlevingen worden door de mentale crisis getroffen. Er zijn meer psychische klachten in rijke dan in arme landen. Terwijl gemiddeld één op de vier mensen in de wereld aan een psychische stoornis lijdt, voldoet in westerse landen bijna één op de twee mensen aan de diagnose van een psychische stoornis. Ook al worden psychische klachten in armere landen ondergerapporteerd, dan nog duidt een dixrecte vergelijking op een verschil. Angst komt in Australië en Nieuw-Zeeland bij 8 procent van de bevolking voor en in arme landen als Nigeria en in steden als Shenzhen in China bij slechts 0,2 procent. Gegeneraliseerde angststoornis (gad) komt in landen met lage inkomens voor bij 1,6 procent, in middeninkomenslanden bij 2,8 procent en in landen met een hoog inkomen bij 5 procent van de bevolking. Ook depressie en schizofrenie zijn prevalenter in rijke dan in arme landen.
Behalve dat de frequentie hoger is, is ook de impact van mentale stoornissen op het dagelijkse leven groter in rijke dan in arme landen. Rijke landen worden meer belast door psychische klachten. Het lijkt alsof inwoners van weird-samenlevingen een hogere kwetsbaarheid en een lagere weerbaarheid voor psychisch lijden vertonen. Toch zijn er onderlinge verschillen. De klachten zijn talrijker en ernstiger in landen met grote sociale ongelijkheid zoals de Verenigde Staten dan in landen zoals Zweden.
In het afgelopen decennium is vooral de toename van klachten bij jongeren uit weird-samenlevingen opvallend. In de Verenigde Staten lijdt één op de vijf kinderen aan een mentale, emotionele of gedragsstoornis. Sinds 2010 stegen ernstige psychische klachten bij jongeren met 71 procent, depressie met 52 procent en suïcidale gedachten met 47 procent. Het zijn niet de kinderen van arme gezinnen in rijke landen die meer klachten vertonen maar juist de kinderen van welstellende families. De stijging van angst, depressie en verslaving wordt toegeschreven aan culturele veranderingen. De opkomst van sociale media en technologie, een verhoogde sociale druk om maatschappelijk te presteren en een verminderde sociale band met de ouders.
Ook westerse landen falen in de organisatie van hun geestelijke gezondheidszorg. Rijke landen creëerden dure en inefficiënte zorgsystemen. Ondanks de hoge kosten blijft de zorg voor velen ontoegankelijk en sluit het zorgaanbod onvoldoende aan bij de zorgvraag. Uit het oogpunt van sociale integratie of mentaal herstel heeft de westerse zorg de patiënten weinig te bieden. De tweespalt tussen het zorgaanbod en de zorgvraag in weird-samenlevingen heeft tot een onoverbrugbare ‘herstelkloof’ geleid tussen psychiaters en patiënten. De prognose van ernstige stoornissen zoals schizofrenie is in armere landen beter dan in rijkere landen omdat patiënten minder worden uitgesloten van het sociale leven en omdat er minder eisen worden gesteld aan de burger. Er is al eerder betoogd dat rijke landen meer kunnen leren van arme landen in de aanpak van mentale problemen dan andersom. Sommigen pleiten voor een omgekeerde kennisoverdracht, van arm naar rijk, die gepaard moet gaan met een afscheid van de typisch westerse, psychiatrische ziektecategorieën die als oorzaak worden gezien van een stigmatiserende bejegening van psychiatrische patiënten.

Hoewel men behoedzaam met het predicaat dient om te gaan, mag de crisis van de geestelijke gezondheidszorg paradoxaal worden genoemd. Een paradox is een interne contradictie die de rede tart. Hij is een ogenschijnlijk tegenstrijdige situatie die ingaat tegen onze intuïtie of logica. Elke poging om binnen de paradox tot een oplossing te komen, strandt op een onmogelijkheid omdat een oplossing op het niveau van het probleem geen uitweg biedt.
Om twee redenen is ons probleem een paradox. Ten eerste is de crisis van de geestelijke gezondheidszorg contra-intuïtief omdat we verwachten dat psychische klachten juist minder voorkomen in rijke westerse landen. We associëren gezondheid en welzijn met hogere inkomens, welvaart en een betere sociaaleconomische status. Economische achterstand gaat gepaard met een grotere kans op mentale stoornissen door blootstelling aan meer risicofactoren, zoals sociale uitsluiting en minder beschermende factoren, waaronder onderwijs. Ten tweede is de crisis van de geestelijke gezondheidszorg onoplosbaar omdat de getroffen maatregelen een tegenovergesteld effect hebben. De oplossingen lijken aan het probleem bij te dragen. De investeringen resulteren niet in betere maar in slechtere zorg.
Als een mens in zijn leven één zaak ernstig moet nemen dan is het een paradox. Paradoxen lichten tegels van vanzelfsprekendheid. Ze schudden ons wakker omdat de opvallende tegenstrijdigheid in de paradox de mens tot reflectie dwingt. Een paradox nodigt uit tot stilstand. De tegenspraak in de paradox confronteert ons met denkfouten of wijst op verkeerde uitgangspunten. Welke zijn de denkfouten en de verkeerde uitgangspunten die aan de oorsprong liggen van de geestelijke gezondheidszorg? Wordt de hulpvraag niet goed begrepen? Is het aanbod inadequaat? Berust het beleid op een misverstand? Zijn onze ambities te hoog? Begrijpen we psychisch lijden niet? Welke verborgen waarheid openbaart de paradox van de geestelijke gezondheidszorg?
Een wezenlijk kenmerk van een paradox is dat hij nooit in zichzelf kan worden opgelost maar een andere kijk op het probleem afdwingt. De schijnbare onoplosbaarheid van een paradox verdwijnt wanneer een ander perspectief wordt ingenomen. Een mogelijke verklaring voor de crisis van de geestelijke gezondheidszorg is dat binnen het perspectief waarin de oplossing nu wordt gezocht geen antwoord mogelijk is. Tot op heden wordt de mentale crisis benaderd vanuit een pragmatisch oogpunt. De ideologie van het pragmatisme aanvaardt enkel problemen waarvoor een oplossing kan worden geboden. Er wordt aangenomen dat het probleem te wijten is aan een tekort aan beleid, een tekort aan geld en een tekort aan personeel, waardoor de oplossing redelijkerwijs moet worden gezocht in meer beleid, meer geld en meer personeel. Als meer geld, personeel en controle niet meer helpen, worden we dan niet gedwongen naar andere oplossingen te zoeken voor andere problemen? Moeten we het vraagstuk van de geestelijke gezondheidszorg niet vanuit een andere invalshoek bekijken? Spelen andere problemen geen rol?
De ‘mental health crisis’ is multidimensionaal. Ze is een probleem van economische, wetenschappelijke en sociale aard en refereert aan de onbetaalbaarheid, onbegrijpelijkheid en oncontroleerbaarheid van het psychisch lijden. Het is geen toeval dat de inefficiëntie van de geestelijke gezondheidszorg, de identiteitscrisis van de psychiatrie en het gevoel van maatschappelijk onbehagen samenvallen. Hoewel elk domein afzonderlijk zich door een specifiek probleem kenmerkt, kan de crisis van de geestelijke gezondheidszorg enkel worden begrepen uit de samenhang van deze domeinen. Het is noodzakelijk om meerdere invalshoeken tegelijk te belichten. We dienen dus niet alleen oog te hebben voor de verscheidenheid van het probleem, maar ook voor de interactie tussen de verschillende domeinen van het probleem. Er is geen vraagstuk van de zorg, de psychiatrie en het lijden maar van de onderlinge dynamiek tussen de zorg, de psychiatrie en het lijden. Misschien stelt het zorgsysteem voorwaarden aan de psychiatrie waaraan ze niet kan voldoen, genereert de psychiatrie kennis die het psychisch lijden veronachtzaamt en belast het sociaal onbehagen het zorgsysteem met een onmogelijke opdracht?

Dit boek heeft de intentie om de onderlinge dynamiek van het probleem van de geestelijke gezondheidszorg bloot te leggen. De ambtenaren van het ministerie werken aan beleidstukken om de organisatie van het zorgstelsel te verbeteren, maar ze begrijpen de psychiaters en patiënten niet. De psychiaters verdiepen zich in de diagnostiek en behandeling van psychische stoornissen om hun zorgaanbod te vervolmaken, maar ze begrijpen de ambtenaren en patiënten niet. De patiënten zoeken naar de zin en omvang van hun lijden om hun zorgvraag zo goed mogelijk te laten beantwoorden, maar ze begrijpen de ambtenaren en psychiaters niet. Ik wil ons laten verstaan waarom we elkaar niet begrijpen.
Om de onderliggende problemen te achterhalen waarop de paradox ons wijst, zullen we ons moeten verdiepen in de finesses van het probleem. We kunnen dit vraagstuk niet aanpakken in globale termen of abstracte beschrijvingen. We hebben een concreet voorbeeld nodig. Er is kennis nodig van beleidsopties en bestuurlijke keuzes die een zorgstelsel definiëren, van heldere doelstellingen en ambities van het zorgaanbod en van specifieke cijfers die de hulpvraag kenmerken. We hebben een land nodig dat bereid is zich over te leveren aan een autopsie van zijn geestelijke gezondheidszorg.
We willen een land analyseren dat voldoet aan de criteria van een weird-samenleving: Western, Educated, Industrialised, Rich and Democratic (westers, ontwikkeld, geïndustrialiseerd, rijk en democratisch). We hebben een land nodig dat een uitstekend zorgsysteem heeft, bij voorkeur met de beste geestelijke gezondheidszorg ter wereld. We willen onze aandacht niet wijden aan slordige of weinig ambitieuze systemen. Om de paradox te begrijpen, hebben we ook een volk nodig dat voldoende lijdt, dat een hoge prevalentie heeft van psychische stoornissen, waar kwistig met diagnoses wordt gestrooid, en dat ontdaan van schaamte niet schroomt zijn lijden te etaleren. We willen ons onderzoek wijden aan een land waar de paradox het scherpst aan het licht komt, dat de beste zorg verenigt met de meeste aandacht voor het psychisch lijden. We willen ook een land dat zijn geestelijke gezondheidszorg uitstekend documenteert en kwantificeert, want we hebben nood aan cijfers, verslagen, rapporten, documenten, bescheiden en geschriften. Zo’n land moet ook overzichtelijk zijn, transparant en helder, goed georganiseerd, aanschouwelijk en voorbeeldig. Luxemburg is te klein, de Verenigde Staten zijn te groot, Zwitserland is te stuurs, Denemarken te saai, België te verdeeld, Frankrijk te oubollig, Noorwegen te perfect, Duitsland te beladen, Engeland te wankel. Ten slotte is voor een dergelijke analyse iemand nodig die door afstand onbevangen kijkt maar ook door jarenlange ervaring voldoende kennis bezit, iemand die boven de nationale trots is verheven maar wel de cultuur begrijpt en de taal machtig is, iemand die respect betoont en traditie eerbiedigt maar niet terugdeinst de waarheid bloot te leggen, iemand van wie men accepteert dat hij door onbezonnenheid of naïviteit standpunten in lastige vraagstukken inneemt; bijvoorbeeld een buitenlandse hoogleraar psychiatrie uit Amsterdam die lang geleden is geïmmigreerd en zich geamuseerd maar begeesterd verwant voelt met het vraagstuk.

Copyright © Damiaan Denys 2020