Leesfragment: Kijken in de ziel: artsen

Op 18 december vindt in Spui25 de boekpresentatie van Coen Verbraaks Kijken in de ziel: artsen plaats. Vandaag kunt u op Athenaeum.nl al een uitgebreid fragment uit het interview met gynaecologisch oncoloog Marian Mourits lezen.
De NTR-serie Kijken in de ziel van journalist en interviewer Coen Verbraak behoort tot het beste wat de vaderlandse journalistiek te bieden heeft. Zijn interviews met psychiaters, toptrainers, strafpleiters en politici werden door honderdduizenden kijkers gevolgd. In dit deel van Kijken in de ziel kruist Verbraak de degens met twaalf bevlogen medisch specialisten.

Van huisarts tot intensivist en van cardioloog tot kinderchirurg; allen zijn ze vakmensen die hartstochtelijk vertellen over wat het betekent om arts te zijn, en over de kwesties waar ze dagelijks mee te maken krijgen. Wat is het verschil tussen 'ziek' en 'gezond' eigenlijk? Waar houdt de verantwoordelijkheid van een arts op? Waar staan artsen als zij zelf - of hun dierbaren - worden geconfronteerd met ondraaglijk lijden? In Artsen weet Coen Verbraak, net zoals in de televisieserie, de antwoorden op deze existentiële vragen helder en onverbloemd voor het voetlicht te krijgen. En waar in de tv-serie van de lange gesprekken hooguit twintig minuten per arts overbleef, kunt u in dit boek nu de uitgebreide versie van die interviews lezen.

Marian Mourits

Gynaecologisch oncoloog

Marian Mourits (1956) studeerde medicijnen in Nijmegen en is sinds 1991 als gynaecoloog, en sinds 1996 als gynaecologisch oncoloog, verbonden aan het umc Groningen. In 2008 werd ze benoemd tot hoogleraar gynaecologische oncologie aan de Rijksuniversiteit Groningen. Mourits wist al vroeg tijdens haar studie dat ze gynaecoloog wilde worden. Ze voelde altijd al een grote affi niteit met de vrouwengezondheidszorg. En in de gynaecologie kwam voor haar bijna alles samen. ‘Dat was voor mij de ideale combinatie van denken en doen. Ik merkte ook dat ik meer affi niteit had met de vrouwelijke patiënt dan met de mannelijke patiënt.’

Kunt u zich beter in patiënten verplaatsen omdat u een vrouw bent?
Ja, ik denk het wel.
Beter dan een mannelijke collega?
Ja.
Terwijl de gynaecologie toch nog een mannenvak is. Er zijn veel meer mannelijke hoogleraren gynaecologie dan vrouwelijke.
Dat is nog steeds zo. Toen ik ging studeren, was zo’n vijftien procent van de gynaecologen vrouw. Dat was nog niet veel. Op dit moment is ongeveer vijfentachtig procent van de gynaecologen in opleiding vrouw, dus het verandert heel rap nu. Maar de mannen zijn aan de top nog steeds in de meerderheid.
Gaat het vak daardoor ook veranderen?
Ik weet niet of daardoor het vak verandert. Het is wel zo dat veel patiënten de voorkeur geven aan een vrouwelijke arts. Uit enquêtes blijkt dat zesentachtig procent van de gynaecologiepatiënten een voorkeur heeft voor een vrouwelijke dokter. Gynaecologie heeft ook altijd te maken met een vorm van intimiteit. De schaamstreek heet niet voor niks de schaamstreek, je hebt te maken met emoties, met seksualiteit en dat deelt een patiënt denk ik gemakkelijker met een vrouw.
Het lijkt me ook wel iets beperkends hebben dat u als dokter eigenlijk uitsluitend met één helft van de mensheid te maken hebt.
Zo heb ik het nog nooit gezien. Ik ervaar het in elk geval niet als een gemis. In meer dan de helft van de gevallen neemt de vrouwelijke patiënt haar mannelijke partner mee. Dus ik spreek veel mannen, maar ik heb alleen vrouwen als patiënt. Wat voor patiënten hebt u?
Ik ben gynaecologisch oncoloog, dus ik zie vrijwel uitsluitend vrouwen met een gynaecologische aandoening die kanker is of kanker kan worden.
Als gynaecoloog kun je bezig zijn met het begin van het leven, met de geboorte. Maar u hebt gekozen voor de andere kant van het spectrum. Was dat een bewuste keuze?
Dat ontstond geleidelijk tijdens mijn opleiding tot gynaecoloog. Je begint je opleiding altijd met verloskunde. Dat is ook het grootste en belangrijkste onderdeel van het vak. Maar mijn affi niteit lag vanaf het begin meer bij de gynaecologie dan bij de verloskunde, meer bij de vrouwenziekten dan bij alles wat met zwangerschap te maken heeft. De werkzaamheden die je als gynaecoloog verricht, spraken mij meer aan dan die binnen de obstetrie, de verloskunde. Het type klachten, het type spreekuur en het operatieve gedeelte van het vak vind ik leuker dan de verloskunde.
Wat voor operaties doet u?
Operaties die te maken hebben met het behandelen van vrouwen met gynaecologische kanker.
Kanker is de ziekte waar mensen zo ongeveer het allerbangst voor zijn. Is dat terecht?
Ja, ik denk het wel. Want het is levensbedreigend.
Wat kunt u voor die patiënten doen?
Wij kunnen een groot deel van de patiënten genezen.
Als u het in percentages moet uitdrukken: hoeveel mensen kunt u wegslepen voor het einde?
Hm...
U moet een beetje lachen om die formulering?
Ja. Dat is een beetje de dokter als redder.
Maar ja, dat zijn dokters toch ook?
Om te beginnen behandel je een patiënt binnen de oncologie niet alleen, maar als team. Wat wij als team aan genezing kunnen brengen, hangt erg af van het type kanker. In geval van kanker van de baarmoederhals of kanker van de schaamlippenregio kunnen we de overgrote meerderheid van de patiënten genezen. Maar bij kanker van de eierstokken, de eileiders, kunnen we maar een heel klein percentage van de patiënten genezen. Dat zijn grote uitersten.
Weet u altijd wat u moet doen bij een patiënt?
Soms niet. Je hebt situaties waarin de kans om nog genezend te zijn maar vijf of tien procent is.
Weet u dat al meteen vanaf het begin?
Nee, dat is altijd naar schatting. Je maakt schattingen naar aanleiding van onderzoek dat daarover bekend is. Dan moet je overwegen – en dat doen we over het algemeen in de teambespreking – of je een patiënt de kans gaat bieden om dat percentage te grijpen. Tegen een hoge prijs – bijvoorbeeld radicale chirurgie en verlies van belangrijke organen – met een grote kans op verlies van functies, omdat je zo uitgebreid moet behandelen. Terwijl je die genezing niet met zekerheid kunt bereiken.
En wie beslist dan uiteindelijk of er nog iets gedaan wordt, u of de patiënt?
Uiteindelijk beslist de patiënt of zij dat traject wil ingaan. Naarmate mensen ouder zijn en al een zinvol leven achter de rug hebben, merk je dat ze meer geneigd zijn te zeggen: het is wel goed geweest zo.
En als u dan denkt: maar er zijn nog goede kansen?
Dan proberen we patiënten daar zeker van te overtuigen. Dat lukt ook bijna altijd wel.
Wat mij moeilijk lijkt aan uw werk, is dat u vaak slechtnieuwsgesprekken moet voeren.
Dat komt elke week voor, ja.
Hoe bereidt u zich daarop voor?
Een slechtnieuwsgesprek is altijd het gevolg van een heel traject. Een patiënt komt met een klacht, er wordt onderzoek gedaan en vervolgens doet een heel team er een uitspraak over of er wel of geen genezing mogelijk is. Op het moment dat ik het bericht moet brengen dat er geen genezing meer mogelijk is, bereid ik me allereerst grondig voor op de feiten en op de omstandigheden van de patiënt.
En hoe bereidt u zich er emotioneel op voor? Ziet u ertegen op?
Ja. Dan ga je toch altijd met een heel zwaar gemoed het gesprek aan. Maar nogmaals: zo’n gesprek vloeit voort uit eerdere gesprekken en onderzoeken. Het is meestal geen donderslag bij heldere hemel.
Maar goed, de patiënte had eerst nog hoop. En op een dag moet u zeggen: die is er niet meer?
Ja. Maar als er geen hoop op overleving meer is, kan er soms nog wel hoop zijn op iets anders. Op nog een tijdje kunnen leven in redelijke gezondheid, of op een periode om waardig afscheid te kunnen nemen. Wat mij opvalt, is dat veel patiënten ook altijd nog ergens een sprankje hoop zien.
En als u weet dat dat sprankje niet terecht is, zegt u dat dan?
Nee, ik denk niet dat wij degenen moeten zijn die alle hoop onderuithalen. Het gaat ook niet alleen om hoop op genezing, maar vaak ook om hoop op nog enige tijd met een redelijke kwaliteit van leven.

Kunt u in principe iedereen behandelen?
Mensen die me heel na staan, zou ik niet zelf behandelen.
Maar collega’s kunnen bijvoorbeeld ook ziek worden. Behandelt u die dan?
Naarmate je langer in een ziekenhuis werkt, ken je meer mensen. Daardoor komen er vanzelf ook collega’s of partners van collega’s in je patiëntenkring. Het beste wat je doen kunt, is iedereen behandelen zoals je je patiënten altijd behandelt. Dus zo min mogelijk afwijken van de routine.
Maar voor iemand die je kent, trek je misschien toch meer uit de kast.
Dat probeer ik niet te doen. Want dan zou ik mijn eigen patiënten kennelijk tekortdoen.
Hoe betrokken moet je als dokter zijn bij je patiënt?
Zeer betrokken, omdat betrokkenheid een drijfveer is om elke keer je stinkende best te doen. Het is enorm belangrijk dat een dokter veel kennis en vaardigheden in huis heeft, maar zonder betrokkenheid kun je nooit een goede dokter zijn. U leidt ook mensen op. Ziet u aan iemand of hij of zij een goede dokter wordt?
Dat zie je in de loop van de tijd.
Waar let u dan op?
Als ik spreekuur doe, heb ik altijd een coassistent naast me. Ik let erop hoe zo iemand zich als persoon in een spreekkamer beweegt, of iemand oplettend is, betrokken is en hoe iemand communiceert. Ik verwacht dat hij of zij zich probeert in te leven in een patiënt en zich ook realiseert dat een patiënt zich in een onderzoekssituatie vaak gegeneerd voelt.
Dat is voor beide partijen best ingewikkeld – zowel voor de dokter in opleiding als voor de patiënt –, om de meest intieme delen van een vrouw te onderzoeken.
O ja, ik denk dat veel studenten dat ook best eng vinden. Daarom vind ik dat gynaecologie altijd een verplicht vak moet blijven in de opleiding, ook al wordt iemand internist of kno-arts.
Waarom is dat belangrijk?
Omdat je via ons vak leert kijken naar en rekening houden met een patiënt in zo’n kwetsbare situatie. Mensen geven zich bij ons letterlijk en fi guurlijk bloot. En daar moet je oog voor hebben. Dat kun je op heel veel subtiele manieren doen: een patiënt niet onnodig lang in een blote positie laten liggen, of bedekken op momenten dat je even iets moet pakken. Ik laat coassistenten – ook mannelijke studenten – af en toe in de gynaecologische stoel plaatsnemen om eens te ervaren hoe het is om daar met je benen gespreid te liggen.
Gekleed?
Gekleed.
Zegt u dan niet: kleren uit?
Nee, dan zeg ik niet: kleren uit.
Terwijl dat toch het meest in de buurt van de realiteit komt. Met je broek aan is het lang niet zo schaamtevol.
Iemand maakt ook met kleren aan het gevoel mee hoe het is in zo’n positie. Het is goed om dat een keer gevoeld te hebben. Dan verplaats je je even in zo’n positie en weet je ook dat het bijvoorbeeld veel prettiger is als een dokter naast je staat als je in zo’n stoel gaat liggen, dan wanneer hij halverwege de kamer staat.
Bent u zelf wel eens zodanig ziek geweest dat u onderzocht moest worden door een collega?
Ja, iedereen is wel eens ziek geweest.
Want juist dat intieme aspect van uw vak is misschien een reden om dat niet in je eigen ziekenhuis te laten doen. Ik zal dat altijd in mijn eigen ziekenhuis laten doen.
Door een collega?
Ja.
Dat zou u niet vervelend vinden? Er zijn toch dingen die je niet met je collega’s wilt delen?
Omgekeerd kun je zeggen: juist doordat je intensief met mensen samenwerkt, ontstaat er een vertrouwensband waarbinnen dat kan.
Bent u ooit echt ziek geweest?
Nee, nooit ernstig.
Het valt me op dat dokters wel vaak hypochondrisch zijn. Herkent u dat?
Nee.
Of is het eerder andersom? Dat je vanzelf gaat denken: ziekte hoort bij patiënten, niet bij mij?
Ik denk niet dat het mij niet overkomt. Maar ik voel me fi t en energiek, en dat is wel prettig als je zo’n vak hebt als ik. Ik ben niet iemand die voor check-ups gaat of zo.
Er zijn tegenwoordig veel mensen die dat doen. Die laten een preventieve scan maken. Is dat verstandig?
Nee, dat vind ik buitengewoon onverstandig. Ten eerste kost het veel geld; er wordt zeven-, achthonderd euro gevraagd voor een scan bij mensen die doorgaans geen klachten hebben. Want als je echte klachten hebt, ga je naar een ziekenhuis en wordt er gericht gekeken. Zo’n preventieve scan geeft een beeld van iemands lichaam zonder dat er een specifi eke vraag bij gesteld is. En als je niet weet waar je precies naar op zoek bent, kijk je minder secuur. Omgekeerd kom je als radioloog dingen op het spoor die totaal niet zinvol zijn om te weten. Dus ik vind het een buitengemeen zinloze trend.
Bedoelt u dat je maar beter niet alles kunt weten?
Het is heel goed om dingen niet te weten die misschien nooit tot een kwaal of een klacht zouden leiden.
Maar omgekeerd kun je ook zeggen: het is goed als je dingen snel ontdekt.
Dat geldt voor die dingen waarvan bewezen is dat snel ontdekken zinvol is. En daar hebben we in Nederland het zogenaamde bevolkingsonderzoek voor. Dat doen we voor baarmoederhalskanker, voor borstkanker en binnenkort ook voor darmkanker. Dat is zinvol. Maar voor ziekten waarbij je geen goed antwoord hebt op een eventueel vroeg symptoom, moet je stoppen met screenen. Zo zijn wij in Nederland min of meer overeengekomen om niet meer te screenen op eierstokkanker.
Omdat je er niks mee opschiet als je het vaststelt?
Zodra je het vaststelt, is het al in een zo vergevorderd stadium dat je het ziektebeloop niet kunt beïnvloeden, en dan had je net zo goed niet hoeven screenen. Daartegenover is het wel bewezen zinvol om bij vrouwen met een verhoogd risico op eierstokkanker bijvoorbeeld de eierstokken of de eileiders vroegtijdig te verwijderen.
Vanaf welke leeftijd gebeurt dat bijvoorbeeld?
Vanaf ongeveer vijfendertig jaar. Het hangt er een beetje van af wat voor erfelijke aanleg vrouwen hebben. In een andere groep is dat vanaf veertig, vijfenveertig jaar, maar dat is natuurlijk toch een leeftijd waarop die eierstokken nog een functie hebben.
Dat doet men om te voorkomen dat zich daar iets ergs ontwikkelt?
Dat is een advies dat wij geven aan vrouwen met een bewezen erfelijke aanleg voor borst- en eierstokkanker.
Dus als je moeder het heeft of...?
Ja, je moeder, je zus, je tantes, je oma’s...
Komt dat veel in combinatie voor: borst- en eierstokkanker?
Ja, er is een bepaald erfelijk syndroom waarbij dat in combinatie voorkomt. Vrouwen die die erfelijke aanleg dragen, adviseren wij ook om op de leeftijd voordat ze ziek kunnen worden, die organen (eierstokken en eileiders) te laten verwijderen. Vrouwen moeten dan wel hun gezin compleet hebben en daar ook niet meer over twijfelen. En als ze zelf geen borstkanker hebben gehad, adviseren we ze om hormoonvervangers te gaan gebruiken om het wegvallen van de eierstokfunctie en het verlies van vrouwelijke hormonen op te vangen.
Adviseert u soms ook om preventief borsten te laten verwijderen?
Ja.
Hoe gaat dat in zo’n gesprek, want dat zijn kolossale vraagstukken om het over te hebben.
Dat zijn heel ingrijpende besluiten, die wij samen met de patiënt in teamverband nemen. Patiënten krijgen voorafgaand aan zo’n besluit ook altijd nog een gesprek met een psycholoog van het team. We hebben hier in de meeste academische centra speciale spreekuren voor: de polikliniek voor familiaire tumoren. Vaak leven patiënten al heel erg naar zo’n besluit toe. Voor hen komt dat nooit zomaar uit de lucht vallen, want zij zien dat die ziekte in hun familie veel voorkomt. Ze zien vrouwen in hun familie vroegtijdig overlijden aan borst- of eierstokkanker. Op een gegeven moment wordt bij een van die familieleden die mutatie – zo’n afwijking in een gen – vastgesteld, en vervolgens besluiten ze zelf dat genonderzoek te laten doen. Dan wordt die genafwijking ook bij hen vastgesteld. Zo groeien ze langzaam naar dat besluit toe.

[...]

Copyright © 2012 Coen Verbraak